Fraktur Monteggia

Definisi

            Fraktur atau patah tulang adalah terputus atau hilangnya kontinuitas dari struktur tulang “epiphtseal plate” serta “cartilage” (tulang rawan sendi). Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yangmenyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulangbergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. ¹

            Fraktur Monteggia merupakan salah satu jenis fraktur yang terjadi pada regio antebrachii. Fraktur Monteggia adalah fraktur pada os ulna bagian proksimal disertai dislokasi dari caput radii pada proximal radioulnar joint (PRUJ). ²

Epidemiologi

            Data epidemiologi mengenai kasus fraktur pada regio antebrachii masih jarang ditemukan pada literatur. Se- bagian besar kasus fraktur dari shaft regio antebrachii terjadi pada anak-anak. Untuk usia diatas 20 tahun, jum- lah kasus tahunan hanya di bawah 2 per 10.000 orang, dominan terjadi pada laki-laki dibandingkan pada per- empuan di semua kelompok umur. Di Amerika Serikat, insiden kasus ini 4 per 10.000 pada atlet-atlet sekolah menengah atas. Insiden tertinggi pada pemain sepakbola dengan insiden 6 per 10.000 atlet, dan terendah pada pemain bola voli dengan insiden 1 per 10.000 atlet. Fraktur Monteggia terjadi 13% dari seluruh kasus fraktur pada regio antebrachii. ¹⁷

Anatomi Normal Regio Antebrachii

Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yangbdiperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distaloleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar yang mengandungfibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan inisehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu,patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yangdekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh ototantar tulang, yaitu m. supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yangmembuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yangberinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertaidislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius. ¹

Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus, yaitu tulang lunatumdan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial.Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dandorsal, dan ligamen radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulnaselain terdapat ligamen dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapatpula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulnar.Ligamen kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dandiskus artikularis bersama ligamen radioulnar dorsal dan volar. yang kesemuanyamenghubungkan radius dengan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangularjibro cartilage complex).

            Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta gerakan deviasi radial dan ulnar. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90º oleh karena adanya dua sendiyang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi.¹ Regio antebrachii tersusun atas dua buah tulang yaitu os radius dan os ulna. Os radius dan ulna secara konseptu-al dapat diibaratkan sebagai dua kerucut (cones) yang terletak berdampingan dengan satu sama lain saling me-nunjuk pada arah yang berlawanan. Karena letaknya yang berdampingan, maka segala cedera yang terjadi pada regio antebrachii menimbulkan efek pada kedua tulang tesebut beserta ligamen yang melekat pada os radius dan os ulna. Seperti dikatakan sebelumnya bah-wa secara konseptual, os radius dan ulna diibaratkan sebagai dua kerucut (cones) yang ujungnya sejajar, hal ini memungkinkan gerakan supinasi dan pronasi dengan radius bergulir di sekitar ulna. Hal ini memunculkan aksioma bahwa fraktur pada salah satu tulang di regio antebrachii, terutama ketika terjadi angulasi dan displa-cement, biasanya disertai oleh fraktur atau dislokasi dari tulang regio antebrachii lainnya. ³

Gambar 1. Anatomi normal regio antebrachii ⁴

Etiopatogenesis

Fraktur Monteggia sangat terkait dengan jatuhnya seseorang yang diikuti oleh outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi Dan jika siku dalam keadaan fleksi maka kemungkinan terjadinya lesi tipe I atau III semakin besar. Pada beberapa kasus, cedera langsung pada Forearm dapat menghasilkan cedera serupa. Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan energy secara subjektif pada forearm. Penrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan variasi pada dislokasi posterior dari siku. Bado percaya bahwa lesi tipe III terjadi akibat gaya lateral pada siku sering terjadi pada anak-anak. Secara esensi, trauma energy tinggi (tabrakan motor) dan trauma energy rendah (atuh dari posisi berdiri) bisa memicu cedera ini.⁵

Struktur pada forearm tertaut secarabaku. Dan jika ada satu tulang yang mengalami disrupsi maka akan berpengaruh ke tlnlain. Ulna dan radial berikatan secara intak hanya pada proksimal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu sepanjang sumbu dihubungkan dengan membrane interosseus. Hal inilah yang menyebabkan radius bias berputar mengelilingi ulna. Ketika ulna mengalami fraktur, energy disalurkan terdisplasi pada proksimal radius. Akhirnya yang terjadi adalah disrupsi membrane interosseus sehingga mendisplasi proksimal radius. Hasil akhirnya adalah disrupsi menbran intraoseus poksimal dari fraktur, dislokasi sendi proksimal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar sepanjang membrane interosseus dan Dislokasi kaput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang dari nervus radialis yang mempersarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher dari radius, sangat rentan beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada injuri dengan Bado tipe II. Cedera pada nervus radialis cabang median interoseus anterior dan nervus ulnaris juga dilaporkan. Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraksis dan smembaik dalam waktu 4-6 bulan. Pemuntiran pada pergelangan tangan akibata trauama bisa diatasi dengan ekstensi dan latihan gerak jari bisa mencegah terjadi kontraktur sembari menunggu cedera saraf. ⁶

Klasifikasi

Klasifikasi fraktur Monteggia menurut Bado adalah ber- dasarkan arah dari apeks ulna yang mengalami fraktur serta arah dari dislokasi caput radii. Adapun klasifikasi- nya adalah: Tipe 1: dislokasi anterior caput radii disertai fraktur dari diafisis ulna pada tingkat manapun dengan angulasi anterior. Tipe 2: dislokasi caput radii ke arah posterior atau posterolateral disertai fraktur diafisis ul- na dengan apeks mengalami angulasi posterior. Tipe 3: dislokasi caput radii ke arah lateral atau anterolateral disertai dengan fraktur metafisis os ulna. Tipe ini paling sering terjadi pada anak-anak. Tipe 4: dislokasi caput radii ke arah anterior disertai dengan fraktur dari seper- tiga proksimal ulna dan fraktur dari os radius pada level yang sama.⁷

Gambar 2. Klasifikasi Fraktur Monteggia berdasarkan Klasifikasi Bado

Gejala klinis

Pasien dengan fraktur Monteggia biasanya datang dengan keluhan pembengkakan pada siku, deformitas, krepitasi, serta rasa nyeri yang menyertai pergerakan dari siku terutama pada gerakan supinasi dan pronasi. Pemeriksaan neurovaskular yang teliti sangat penting untuk dilakukan karena cedera nervus terutama nervus radialis dan posterior interosseus nerve (PIN) sangat sering terjadi. Cedera neurovascular ini terutama terjadi pada fraktur Monteggia tipe II berdasarkan klasifikasi Bado.⁸ Deformitas dari ulna biasanya nampak sangat jelas, akan tetapi dislokasi dari caput radii biasanya tersamarkan oleh bengkak yang terjadi pada pasien. Petunjuk penting yang dapat kita gunakan sebagai patokan adalah nyeri pada sisi lateral dari siku. Pergelangan tangan dan tangan juga harus diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya cedera dari nervus radialis.⁴

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologis X-Ray posisi AP dan lateral dari regio antebrachii sangat diperlukan dengan menampakkan secara jelas elbow joint dan wrist joint. Pemeriksaan posisi oblique dapat membantu lebih jauh dalam mendiagnosis. Untuk mendiagnosis dislokasi caput radii yang agak samar kita perlu mengetahui terlebih dahulu bagaimana gambaran radiologis normal dari os radius. CT scan di gunakan untuk mendeteksi letak struktur fraktur yang kompleks dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fraktur atau fraktur dislokasi. ⁸

Gambar 3. Monteggia Fracture. Tampak pada gambaran radiologi forearm fraktur pada tulang ulna disertai dislokasi tulang radius proksimal.⁸

Tatalaksana

Kunci utama penanganan pada kasus ini adalah mengembalikan panjang os ulna yang mengalami fraktur. Hanya dengan memastikan hal tersebut maka reduksi sempurna dari caput radii dapat tercapai. Pada orang dewasa, hal ini dapat dilakukan melalui tindakan operatif menggunakan posterior approach. ⁸

Fraktur dari ulna harus direduksi seakurat mungkin dengan mengembalikan panjangnya ke ukuran semula, baru setelah itu difiksasi dengan plate dan screw.Caput radii biasanya akan tereduksi ketika os ulna telah diko-reksi. Stabilitas harus dinilai dengan pergerakan fleksi dan ekstensi maksimal. Jika caput radii tidak tereduksi atau tidak stabil maka reduksi terbuka harus dilakukan.⁸

Jika siku telah stabil sempurna, maka pasien dapat melakukan gerakan fleksi dan ekstensi segera setelah operasi. Jika ada hambatan dalam melakukan gerakan tersebut, maka harus dilakukan immobilisasi menggunakan plester pada siku dalam kondisi fleksi selama 6 minggu.⁸

  

Gambar 4. Foto Polos Fraktur Monteggia Post Pemasangan Plate dan Screw ⁶

Komplikasi

Komplikasi sering terjadi karena fraktur monteggia sering tidak terdiagnosis secara holistik sehingga menyebabkan penanganan yang dilakukan tidak maksimal. Komplikasi yang bisa terjadi termasuk cedera nervus infeksi, pendarahan, nyeri kronik, malunion, nonunion. Kebanyakan cedera nervus yang terjadi adalah neuropraksia. Cedera nervus dapat terjadi disebabkan oleh manipulasi berlebihan dari dislokasi radius baik pre maupun intraoperative. Selalu lakukan pemeriksaan fungsi nervus setelah melakukan tindakan . Cedera neuropraksia akan sembuh dengan sendiri dalam batas waktu 1-6 bulan. Jika fungsi nervus tidak kembali dalam jangka 2-3 bulan, diindikasikan untuk operasi eksplorasi.^{9, 10}

Infeksi dan pendarahan bisa tejadi jika penanganan awal tidak dilakukan dengan tepat, seperti ketika proses pembersihan luka dan pemasangan plate dan screw yang tidak streril. Ini akan menyebabkan gejala-gejala seperti demam dan pembengkakan dan gejala ini akanmembaik dengan pemberian atibiotik dan analgesik.^{9, 11}

Malunion bisa terjadi meskipun ulna telah tereduksi sempurna namun tetap saja masih memungkinkan caput radii masih mengalami dislokasi sehingga membatasi gerak fleksi sendi siku. Pada anak-anak, caput radii harus direduksi dan dilakukan operasi lanjutan untuk mengoreksi malalignment dari ulna agar reduksi yang sempurna tercapai. Pada orang dewasa, osteotomy dari os ulan atau eksisi dari caput radii mungkin diperlukan. Nonunion juga bisa terjadi dan untuk mengoreksi bone grafting bisa dilakukan dan terdapat penelitian yang menunjukkan bahawa dengan bone grafting no union bisa disembuhkan. Nyeri kronik mungkin terjadi akibat dari redusi yang salah atau plate dan screw yang digunakan. Jika semua penyebab telah disingkirkan dan masih nyeri bisa dikonsul rehabilitasi atau ananestasi. ^{9, 10, 11}

Daftar Pustaka

1.          Jong W De, Syamsuhidajat. BUKU AJAR ILMU BEDAH. 3rd ed. Jakarta: EGC; 2015.

2.          Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. second expanded ed. Thieme. 2007.

3.          Thompson JC, Netter FHCN. Netter’s concise orthopaedic anatomy. Netter clinical science. Philadelphia: Saunders; 2010.

4.          Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fracture. Igarss 2014. 2014. p. 1–5.

5.          Reckling FW. Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzi lesions). J Bone Jt Surg - Ser A. 1982;

6.          EVANS EM. Pronation injuries of the forearm, with special reference to the anterior Monteggia fracture. J bone Jt Surg Br Vol. 1949;

7.          Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012;

8.          Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval JDZ. Handbook of Fractures. British medical journal. 2010.

9.          Alaydrus MM. Fraktur Monteggia: Tantangan Klinisi dalam Menghadapi Fraktur Dislokasi yang Sering Misdiagnosis. J Kedokt Unram. 2017;6(2):25–8.

10.        Putigna F. Monteggia Fracture Treatment & Management [Internet]. Medscape. 2016 [cited 2018 Sep 1]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1231438-treatment#d15

11.        Khan SA. Monteggia fracture dislocation in adults: study of functional outcome following surgical treatment in patients attending a tertiary care center in North India. Int J Res Med Sci. 2017;5(7):2975–81.