Plasenta Previa (Review)

A. PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.Perdarahan pada hamil muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.Batas teoritis antara kehamilan muda dan tua ialah kehamilan 20 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus.Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu.(1)

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya berasal dari kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa bahaya.Pada setiap perdarahan antepartum, pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk untuk menentukannya, ialah plasenta previa dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut : (1) plasenta previa; (2) solusio plasenta; dan (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.(1)

1. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.Plasenta previa terjadi ketika plasenta berimplantasi pada tempat yang rendah yaitu dalam zona dilatasi yang menyebabkan penipisan segmen bawah rahim. Dengan demikian, plasenta mendahului janin dan dapat memblok jalan lahir Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas uterus.(1)

2. Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan nsidennya berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Dinegara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1 %.(1)

3. Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.(1)

4. Klasifikasi

Terdapat beberapa klasifikasi plasenta previa yang dikemukakan oleh beberapa ahli. Menutut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm, yaitu :

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh pembukaan ostium.
2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm, sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi menjadi :
• Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang
• Plasenta previa lateralis anterior : bila menutupi ostium bagian depan
• Plasenta previa marginalis : bila hanya sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Secara umum, klasifikasi plasenta previa adalah sebagai berikut :

No.	Klasifikasi	Definisi
1.	Plasenta Previa Totalis	Seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
2.	Plasenta Previa Parsialis	Sebagian    pembukaan    tertutup    oleh jaringan plasenta
3.	Plasenta Previa Marginalis	Pinggir    plasenta    berada    tepat    pada pinggir pembukaan
4.	Plasenta Letak Rendah	Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan, sehingga tidak teraba pada pembukaan jalan lahir.

Sumber : Pernoll ML. Late pregnancy complication. BENSON & PERNOLL’S handbook of OBSTETRICS & GYNECOLOGY. United States of America: McGraw-Hill;2010.

Menurut Browne :

1. Tingkat 1 = LateralPlacenta Previa
2. Tingkat 2 = Marginal Placenta Previa
3. Tingkat 3 = Complete Placenta Previa
4. Tingkat 4 = Central Placenta Previa

5. Gambaran Klinik

Perdarahan tanda alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.Tanda ini biasanya tidak muncul hingga mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya.Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak daripada perdarahan sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam.(1,3)

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula mulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak saat itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di sana tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu, mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari  dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari  plasenta.Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan tersebut, (yaitu ketidakmampuan serat miometrium segmen bawah rahim untuk berkontraksi dan menyempitkan pembuluh darah yang robek) tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yamg mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.(1,3)

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; menlintang ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.(1)

6. Diagnosis

Penegakan diagnosis plasenta previa jarang dapat dilakukan melalui pemeriksaan klinis kecuali dengan memasukkan jari ke dalam serviks dan meraba adanya plasenta.Pemeriksaan ini tidak diperbolehkan kecuali pasien telah berada dalam ruangan operasi dan telah dilengkapi dengan persiapan seksio sesarea, karena pemeriksaan tersebut dapat menyebabkan perdarahan hebat.Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena lokasi plasenta dapat ditentukan secara tepat melalui sonografi.

1. Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, dan berulang, terutama pada multigravida. Banyaknya tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.(1)

2. Pemeriksaan Fisis

• Pemeriksaan Luar
• Inspeksi : Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam (banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya) dan ibu tampak pucat/anemis.(1)
• Palpasi : Bagian terbawah janin biasanya belum memasuki pintu atas panggul.Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke pintu atas panggul.Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.(1)

• Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polypus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri internum, adanya plasenta previa harus dicurigai.(1)

Apabila kanalis servikalis terlah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-sekali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.(1)

3. Radiologi Sonografi

Metode yang paling sederhana, tepat, dan aman untuk melokalisasi plasenta dapat dilakukan dengan sonografi transabdominal, yang dapat menemukan lokasi plasenta dengan cukup akurat. Menurut Laing (1996), akurasinya sekitar 96-98%n. Letak tepi bawah plasenta akan lebih mudah dilihat bila vesika urinaria terisi sedikit urin. Vesika urinaria yang terlalu teregang (overdistensi) dan kontraksi uterus setempat (fokal) akan menyebabkan gambaran plasenta previa palsu akibat bergesernya segmen bawah uterus. Oleh karena itu, scan ultrasonic apabila positif harus diulang setelah mengosongkan kandung kemih.(1,5)

USG Trasnvaginal (TVS) dianggap sebagai pemeriksaan baku emas dalam mendiagnosis plasenta previa. Angka akurasinya hingga 99%. Akan tetapi, tidak semua fasilitas kesehatan meniliki alat ini sehingga tetap digunakan TAS untuk membantu penegakan diagnosis plasenta previa.(7)

Selain klasifikasi, informasi lain yang berguna saat melaporkan plasenta previa adalah harus diperhatikan apakah plasenta tersebut di anterior atau di posterior karena dokter ahli kandungan harus menemukan dan bahkan menerobos melalui plasenta saat seksio sesarea jika posisinya di anterior. Posisi plasenta previa anterior juga mempengaruhi teknik irisan pada rahim saat operasi, dipertimbangkan untuk melakukan irisan klasik vertical (corporeal).Permasalahan yang sering terjadi adalah menentukan plasenta letak rendah atau bukan, terutama apabila letaknya posterior. Bila hal ini terjadi lakukan pengisian kandung kemih secukupnya , tidurkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah (agar tubuh janin bergerak ke arah fundus sehingga tidak menghalangi penilaian plasenta).(5,6)

   

Gambar 3.Plasenta previa parsial anterior pada usia gestasi 36 minggu. Tampak plasenta (P) meluas ke anterior dan ke bawah kea rah serviks (Cx), cairan amnion (AF), dan kandung kemih (B)

7. Penatalaksanaan

Gambar 4.Plasenta previa totalis pada usia gestasi 18 minggu. Plasenta (PLAC) secara lengkap menutupi ostium serviks.

Jika terdapat perdarahan pada ibu hamil, baik perdarahan dengan jumlah yang  tidak terlalu banyak hinggan perdarahan yang cukup signifikan, maka lakukanlah hal- hal berikut ini :(1,7)

1. Segera panggil bantuan
2. Selalu ingat prinsip ABC (Airway, Breating, Circulation)
3. Ajak pasien bicara untk memperoleh info dan menenangkan pasien
4. Pantau tanda-tanda vital (takanan darah, frekuensi nadi dan napas, suhu)
5. Tinggikan kaki pasien untuk meningkatkan aliran balik ke jantung
6. Miringkan    tubuh    pasien    untuk    meminimalisir    kemungkinan    muntah    dan memastikan jalan napas tetap terbuka.
7. Jagalah pasien agar tetap hangat tetapi jangan sampai terlalu tinggi karena akan meningkatkan sirkulasi perifer dan menurunkan aliran darah ke organ vital
8. Lakukan anamesis dan pemeriksaan fisis yang komprehensif
9. Pertahankan stabilitas hemodinamik
10. Evaluasi tonus uterus
11. Lakukan    pemeriksaan    sonografi    mendahului    pemeriksaan    spekulum    (jika memungkinkan).

Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi.Perdarahan yang terjadi pertama sekali jarang, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian asal sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan selanjutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.

Secara ringkas, algoritma penanganan perdarahan antepartum terdapat pada gambar di bawah ini :

Gambar 5. Algoritma penanganan perdarahan antepartum

Adapun terdapat perbedaan penanganan tambahan dalam menangani ibu hamil dengan perdarahan dalam kondisi stabil maupun yang tidak stabil. Pada ibu hamil dengan kondisi yang stabil :(1,7)

1. Lakukan pengawasan lanjutan pada pasien selama 12-24 jam selanjutnya
2. Pantau tanda-tanda vital ibu dengan baik karena semua pasien dengan perdarahan antepartum berisiko untuk mengalami perdarahan ulang.
3. Jika pasien mengalami trauma abdomen dan usia gestasi di atas 20 minggu, maka pasien harus diobservasi selama minimal 4 jam postrauma. Jika terdapat tanda- tanda seperti perdarahan berulang, nyeri pada uterus, atau terdapat kontraksi lebih dari 1 kali selama 10 menit, maka durasi pemantauan harus diperpanjang karena angka kejadian abrupsio plasenta cukup banyak pada kasus-kasus seperti ini.

Terdapat 2 tindakan segera pada ibu hamil dengan perdarahan aktif dan hemodinamik yang tidak stabil, yaitu penggantian cairan dan terminasi persalinan. Saat akan direncanakan terminasi kehamilan, maka hal-hal berikut ini harus diperhatikan(7) :

1. Berikan oksigen ke pada seluruh pasien yang menderita hipotensi karena kebutuhan oksigen meningkat 20% pada ibu hamil dan janin sangat sensitive terhadap keadaan hypoxia.
2. Pantau saturasi oksigen maternal jika memungkinkan
3. Sebagai awal, berikan resusitasi cairan dan/atau transfuse darah menggunakan 2 jalur besar intravena (IV catheter berukuran > 16 gauge). Berikan cairan nomal salin atau ringer laktat secara cepat sebanyak 1 L selama 10-20 menit pada awalnya. Berikan sedikitnya 2 L cairan pada 1 jam pertama. Hal ini berguna untuk mengganti darah yang hilang. Cairan diberikan sebanyak 2-3 kali dari jumlah cairan yang hilang.
4. Pantau tanda-tanda vital dan pengeluaran urin
5. Pantau kondisi janin secara teratur

Setalah melakukan penanganan awal dalam menjaga stabilitas hemodinamik ibu, maka langkah selanjutnya adalah penanganan terhadap janinnya, yaitu :

• Penanganan Pasif

Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinya masih premature dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak memerlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya belum belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum mencapai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan hingga janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu/dan janinnya; atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah sampai 2500 gram; atau persalinan telah dimulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh dengan penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi. (1)

Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa ini berkat kepatuhannya menjalankan penanganan pasif tersebut. Tampaknya penanganan pasif ini sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau

dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama hingga pemeriksaan tidak menunjukkan adanya plasenta previa, atau sampai bersalin.Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan.Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan pedarahan berikutnya. (1)

• Memilih Cara Persalinan (Persalinan Aktif)

Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.(1)

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya.Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen bawah uterus (1)

Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban.Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan pervaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat  membahayakan ibu dan janinnya. (1)

Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauterine, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfuse darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. (1)

Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu cara pervaginam dan persalinan perabdominal (seksio sesarea). Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi mengehentikan perdarahannya dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam. (1)

Persalinan pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Adapun syarat dilakukannya persalinan pervaginam adalah jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips, namun bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. Tindakan versi Braxton-Hicks dan pemasangan cunam Willett dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. (1)

Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara persalinan yang terpilih.Gawat janin atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu.Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas memungkinkan.Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan banyak. (1)

8. Komplikasi

• Perdarahan dan syok
• Infeksi
• Laserasi serviks
• Plasenta akreta
• Prematuritas atau lahir mati
• Proplaps tali pusat
• Prolaps plasenta

9. Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu.Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasive dengan USG.Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea.(1)

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu Kebidanan. Cetakan Ketiga. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 493-503.
2. Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Obstetrical Hemorrhage. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 24 United States of America: Mc GRAW-HILL; 2014
4. Endjun JJ. Pemeriksaan Plasenta. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
5. Gondo HK, Suwardewa TGA. Plasenta dan Tali Pusat. Ultrasonografi : Buku Ajar Obstetri Ginekologi. Denpasar: EGC; 2014. p. 145-6.
6. Pernoll, Martin L. Late Pregnancy Complications. Bensos & Pernoll's handbook of Obstetric & Gynecology. Connecticut : Appleton and Lange Business and Professional Group, 1994, hal. 325-337.
7. Anonim. Antepartum Hemorrhage. The ALARM International Program. 2011;Fourth:1-12
8. Chalid, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persailinan. [pengar. buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010, hal. hal. 492-513.