Solutio Plasenta (Review)

1. PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.Perdarahan pada hamil muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan tua ialah kehamilan 20 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus.Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu.(1)

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya berasal dari kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa bahaya.Pada setiap perdarahan antepartum, pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk untuk menentukannya, ialah plasenta previa dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut : (1) plasenta previa; (2) solusio plasenta; dan (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.(1)

2. Definisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir. (8)

3. Epidemiologi

Solusio plasenta terjadi sekitar 1% dari semua kehamilan di seluruh dunia.Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum yang memberikan kontribusi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia.(1)

4. Etiologi

Beberapa keadaan patologik yang lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko (tabel 1). Usia ibu dan paritas yang tinggi berisiko lebih tinggi. Perbedaan suku kelihatan berpengaruh pada risiko.(8)

Tabel 1. Faktor risiko solusio plasenta(9)

Faktor risiko	Risiko relative
Pernah solusio plasenta	10 – 25
Ketuban pecah pretern/korioamnionitis	2,4 – 3,0
Sindroma pre-eklamsia	2,1 – 4,0
Hipertensia kronik	1,8 – 3,0
Merokok/nikotin	1,4 – 1,9
Merokok + hipertensi kronik atau pre- eklamsia	5 – 8
Pecandu kokain	13 %
Mioma di belakang plasenta	8 dari 14
Gangguan    sistem    pembekuan    darah berupa single-gene mutation/trombofilia	Meningkat s/d 7x
Trauma abdomen dalam kehamilan	Jarang

Sumber : Chalid, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persailinan. [pengar. buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010, hal. hal. 492-513.

5. Klasifikasi

Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed hemorrhage). Akan tetapi, ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemmorhage) jika:(8)

• Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim
• Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
• Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban
• Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Gambar 1. Solusio Plasenta. Terlepasnya permukaan maternal plasenta sebelum waktunya setelah umur kehamilan 20 minggu.

A. Revealed Hemorrhage. B. Concealed Hemmorrhage

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solutio plasenta ringan, solusio, plasenta sedang, dan solusio plasenta berat.Pembagian secara klinik ini baru definitif bila ditinjau retrospektif karena solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu. Keadaan umum penderita bisa menjadi buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada kategori concealed haemorrhage. (8)

1. Solusio plasenta ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25%, atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6 bagian.Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Darah yang keluar terlihat seperti pada haid yang jumlahnya bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak.Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman.Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.

2. Solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, tetapi belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1.000 ml.Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardia.

3. Solusio plasenta berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar telah mencapai 1.000 ml atau lebih.Arah keluar darah bisa terjadi ke luar ke jalan lahir dan ke dalam bersama-sama.Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir semua janin telah meninggal.Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai dengan adanya oliguri.

6. Gambaran klinis

Gambaran klinik penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau luas permukaan maternal plasenta yang terlepas.Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang bewarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus.Sejumlah penderita bahkan tidak menunjukkan tanda atau gejala klasik, gejala yang lahir mirip tanda persalinan prematur saja.Oleh sebab itu, kewaspadaan atau kecurigaan yang tinggi sangat diperlukan.(1,8)

Solusio plasenta ringan

Pada keadaan yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta.Ini dapat diketahui secara retrospektif pada inspeksi plasenta setelah partus.Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit, sehingga belum keluar melalui vagina. Nyeri yang belum terasa menyulitkan membedakannya dengan plasenta previa kecuali darah yang keluar bewarna merah segar pada plasenta previa. Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu maupun janin masih baik.Pada inspeksi dan auskultasi tidak dijumpai kelainan kecuali pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada tempat terbentuk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih dapat dikenal.Kadar fibrinogen darah dalam batas-batas normal yaitu 350 mg%.Walaupun belum memerlukan intervensi segera, keadaan yang ringan ini perlu dimonitor terus sebagai upaya mendeteksi keadaan bertambah berat.Pemeriksaan ultrasonografi berguna untuk menyingkirkan plasenta previa dan mungkin bisa mendeteksi luasnya solusio terutama pada solusio sedang atau berat.(8)

Solusio plasenta sedang

Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, dan denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin, perdarahan yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin, dan keringatan, oliguria mulai ada, kadar fibrinogen berkurang antara 150 samapai 250 mg/100 ml, dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal sudah mulai ada.Rasa nyeri dan tegang perut jelas sehingga palpasi bagian-bagian anak sukar. Rasa nyeri datangnya akut kemudian menetap tidak bersifat hilang timbul seperti pada his yang normal. Perdarahan pervaginam jelas dan bewarna kehitaman, penderita pucat karena mulai ada syok sehingga keringat dingin. Keadaan janin biasanya sudah gawat.Pada stadium ini bisa jadi telah timbul his dan persalinan telah mulai.Pada pemantauan keadaan janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada deselarasi lambat.Perlu dilakukan tes gangguan pembekuan darah. Bila terminasi persalinan terlambat atau fasilitas perawatan intensif neonatus tidak memadai, kematian perinatal dapat dipastikan terjadi.(8)

Solusio plasenta berat

Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan (defans musculaire) disertai perdarahan yang berwarna hitam.Oleh karena itu palpasi bagian-bagian janin tidak mungkin lagi dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya oleh karena telah terjadi penumpukan darah di dalam rahim pada kategori concealed hemorrhage. Jika dalam masa observasi tinggi fundus bertambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung.Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit diatasnya kencang dan berkilat.Pada auskultasi denyut jantung janin tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomik dan fungsi dari plasenta.Keadaan umum menjadi buruk disertai syok.Adakalanya keadaan umum ibu jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan yang tidak seberapa keluar dari vagina.Hipofibrinogenemia dan oliguria boleh jadi telah ada sebagai akibat komplikasi pembekuan darah intravaskular yang luas (disseminated intravascular coagulation), dan gangguan fungsi ginjal.Kadar fibrinogen darah rendah yaitu kurang dari 150 mg% dan telah ada trombositopenia.(8)

7. Diagnosis

Diagnosis solusio plasenta bisa ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan tanda klinis berupa perdarahan (≥ 20 minggu), nyeri pada uterus, dan adanya kontraksi tetanik pada uterus. Namun adakalanya pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur, ataupun datang dengan perdarahan tidak banyak dengan perut tegang, tetapi janin telah meninggal. Diagnosis definitif hanya bisa ditegakkan secara retrospektif yaitu setelah partus dengan melihat adanya hematoma retroplasenta.(8)

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang berguna untuk membedakan dengan plasenta previa, tetapi pada solusio plasenta pemeriksaan dengan USG tidak memberikan kepastian berhubung kompleksitas gambaran retroplasenta yang normal mirip dengan gamparan perdarahan retroplasenta pada solusio plasenta Kompleksitas gambaran normal retroplasenta, kompleksitas vaskular rahim, desidua dan mioma semuanya bisa mirip dengan solusio plasenta dan memberikan hasil pemeriksaan positif palsu. Disamping itu, solusio plasenta sulit dibedakan dengan plasenta itu sendiri. Pemeriksaan ulang pada perdarahan baru sering bisa membantu karena gambaran ultrasonografi dari darah yang telah membeku akan berubah menurut waktu menjadi lebih ekogenik pada 48 jam kemudian menjadi hipogenik dalam waktu 1 sampai 2 minggu.(1,4)

Penggunaan color Doppler bisa membantu diagnosis solusio plasenta di mana tidak terdapat sirkulasi darah yang aktif,sedangkan pada kompleksitas lain, baik kompleksitas retroplasenta yang hiperekoik maupun yang hipoekok seperti mioma dan kontraksi uterus, terdapat sirkulasi darah yang aktif.Pada kontraksi uterus terdapat sirkulasi aktif didalamnya, pada mioma sirkulasi aktif terdapat lebih banyak pada bagian perifer daripada bagian tengahnya.(1)

8. Penanganan

Semua pasien yang tersangka menderita solutio plasenta harus dirawat inap di rumah sakit yang berfasilitas cukup. Ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk kadar Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah dengan memeriksa Bleeding Time (BT), Clotting Time (CT), Partial Thromboplastin Time (PTT), activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), kadar fibrinogen dan D-dimer. Pemeriksaan dengan ultrasonografi berguna terutama untuk membedakannya dengan plasenta previa dan memastikan janin masih hidup.(8)

Persalinan mungkin pervaginam atau mungkin juga harus perabdominam bergantung pada banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda gawat janin. Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai keadaan kasus masing-masing tergantung berat ringannya penyakit, usia kehamilan, serta keadaan ibu dan janinnya. Bila mana janin masih hidup dan cukup bulan, dan bilamana persalinan pervaginam belum ada tanda-tandanya dipilih persalinan melalui operasi Sectio Caesarean Cito.Bila perdarahan yang cukup banyak segera lakukan resusitasi dengan pemberian transfusi darah dan kristaloid untuk menyelamatkan ibu sambil mengharapkan semoga janin juga bisa terselamatkan.(8)

Solusio plasenta ringan

Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus pada kasus yang ringan atau janin telah mati.(8)

Solusio plasenta sedang dan berat

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan operasi Sectio Caesar. Operasi Sectio Caesar dilakukan bila serviks masih panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his.Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 IU dalam 500cc Dextrosa 5% untuk mempercepat persalinan.(8)

9. Komplikasi

Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagai akibat pada ibu seperti anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah (koagulopati), gagal ginjal akut, dan uterus Couvelaire di samping komplikasi insufisiensi fungsi plasenta pada janin berupa angka kematian perinatal yang tinggi. Sindroma Sheenhan terdapat pada beberapa penderita yang terhindar dari kematian setelah menderita syok yang berlangsung lama yang menyebabkan iskemia dan nekrosis adenohipofisis sebagai akibat solusio plasenta.(8)

Kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada solusio plasenta.Solusio plasenta berulang dilaporkan juga bisa terjadi pada 25 % perempuan yang pernah menderita solusio plasenta sebelumnya.(8)

Pada solusio plasenta perdarahan yang terjadi umumnya berasal dari peredaran darah ibu. Namun pada sekitar 20% solusio plasenta terutama bila solusio plasenta terjadi akibat trauma tumpul pada abdomen menyebabkan kerusakan sampai sejumlah kapiler vili ikut rusak dan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi janin masuk ke dalam ruang intervillus dari plasenta untuk seterusnya masuk ke dalam sirkulasi maternal. Syok pada solusio plasenta diperkirakan terjadi akibat pelepasan tromboplastin dari desidua dan plasenta masuk ke dalam sirkulasi maternal dan mendorong pembentukan koagulasi intravaskular beserta gambaran klinik lain dari sindroma emboli cairan ketuban termasuk hipotensi.(8)

10. Prognosis

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin.Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah.Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena morbiditas ibu yang lebih berat.Solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk terhadap ibu lebih-lebih terhadap janinnya.Umumnya pada keadaan yang demikian janin telah mati dan mortalitas maternal meningkat akibat salah satu komplikasi.Pada solusio plasenta sedang dan berat prognosisnya juga tergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medik yang diperoleh pasien.Transfusi darah yang banyak dengan segera dan terminasi kehamilan tepat waktu sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.(8)

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Obstetrical Hemorrhage. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 24 United States of America: Mc GRAW-HILL; 2014
3. Endjun JJ. Pemeriksaan Plasenta. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
4. Gondo HK, Suwardewa TGA. Plasenta dan Tali Pusat. Ultrasonografi : Buku  Ajar Obstetri Ginekologi. Denpasar: EGC; 2014. p. 145-6.
5. Gaufberg, SV. Abruptio Placentae. http:www.eMedicine.com/emerg/topic12.

[Online] 2003.

6. Pernoll, Martin L. Late Pregnancy Complications. Bensos & Pernoll's handbook of Obstetric & Gynecology. Connecticut : Appleton and Lange Business and Professional Group, 1994, hal. 325-337.
7. Anonim. Antepartum Hemorrhage. The ALARM International Program. 2011;Fourth:1-12
8. Chalid, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persailinan. [pengar. buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010, hal. hal. 492-513.